O Superior Tribunal de Justiça reformou acórdão do Tribunal de Justiça do Paraná e restabeleceu sentença que reconhecera abusiva a negativa de cobertura, condenando a operadora ao fornecimento do medicamento pleiteado pelo beneficiário.
No caso analisado, o paciente, portador de asma grave e sinusite crônica com polipose nasal, teve negado pela seguradora o fornecimento do medicamento Omalizumabe (Xolair), sob o argumento de ausência de previsão de obrigatoriedade segundo a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. O TJPR, acolhendo voto divergente e amparando-se em notas técnicas desfavoráveis do NAT-Jus, havia julgado improcedente a demanda.
Ao prover o recurso, a relatora, Ministra Nancy Andrighi, destacou que o medicamento passou a integrar o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS por força da RN n.º 465/2021 (Anexo II), de modo que sua cobertura tornou-se expressamente obrigatória, afastando-se a licitude da recusa.
A decisão consignou que a Diretriz de Utilização deve ser compreendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando esgotados os tratamentos convencionais e comprovada a eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências (REsp n.º 2.038.333/AM, Segunda Seção).
O julgado reafirma que a inclusão do fármaco no Rol da ANS denota respaldo na saúde baseada em evidências e reforça a proteção do beneficiário contra negativas de cobertura fundadas em interpretação restritiva das diretrizes regulatórias.
Liliana Orth Diehl
Advogada – Especialista em Direito Securitário