De acordo com a regra instituída pelo artigo 766 do Código Civil se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do segurado, o segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio.
A perda de garantia, prevista pela lei, decorre da intenção deliberada do segurado em beneficiar-se do contrato de forma contrária às normas legais e aos bons costumes.
É essencial a presença do dolo na contratação, caracterizada pela má-fé da pessoa que, estando ciente do diagnóstico de doenças grave, posteriormente determinada como a causa direta que a leva a óbito, propositalmente, contrata seguro de vida omitindo essa informação no ato da proposta, no intuito de fazer com que a seguradora confirme a adesão obrigando-a a pagar a indenização estipulada na apólice.
É a intenção proposital de o segurado omitir informações relevantes (que alteram a taxa do prêmio e influenciam na aceitação da proposta) para beneficiar-se da garantia a causa excludente de responsabilidade.
A omissão do segurado, que poderia contaminar o negócio jurídico do seguro, é aquela embasada no dolo, na má-fé, na intenção proposital, circunstância que deve estar adequadamente comprovada, uma vez que não se presume, devendo ser demonstrada pelo fornecedor por se tratar de relação de consumo.
A sanção imposta pela lei material está relacionada à conduta indevida, ilícita do segurado que, propositadamente, omite ou altera informações para beneficiar-se das garantias oferecidas pelo seguro.
Na linha desta interpretação, o Superior Tribunal de Justiça considera que a recusa da seguradora ao pagamento da indenização prevista em seguro de vida ou seguro saúde, sob alegação de doença preexistente, pressupõe a realização de exame médico antes da contratação ou a comprovação de que o contrato foi celebrado pelo segurado com má-fé, consistente na omissão deliberada de informações sobre seu estado de saúde, embora conhecidas as moléstias existentes.
Para o Ministro Raul Araújo, no julgamento do Aglnt no AREsp 767967/RS, “se a seguradora, em contrato típico de adesão, aceita a proposta e celebra com o proponente contrato de seguro sem lhe exigir atestado de saúde ou submetê-lo a exames, a fim de verificar sua real condição física, deve suportar o risco do negócio, notadamente quando não fica comprovado que o segurado tenha agido de má-fé”.
Entendimento este consolidado por meio da Súmula STJ nº 609 que dispõe: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houver a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.